UNIVERSITÉ POUR LA PAIX (UNIP)

FICHE D’INSCRIPTION À LA LICENCE N°……./20…….
INSCRIPTION LICENCE
INSCRIPTION MASTER
I. IDENTITÉ DU CANDIDAT
Nom :
Post-nom : Prénom :
Lieu et date de Naissance : Sexe :
Etat-civil : Nationalité :
Numéro(s) de contact :
II. IDENTITÉS DES RESPONSABLES
1. Père :
2. Mère :
3. Tuteur :
III. COORDONNÉES & PROVENANCE
Adresse physique :
Adresse mail :
École de provenance :
Pourcentage obtenu :
V. CHOIX DU DOMAINE ET DE LA SPECIALITE
Domaine :
Spécialité :

JE CERTIFIE SUR MON HONNEUR QUE LES RENSEIGNEMENTS
CI-HAUT FOURNIS SONT SINCERES ET EXACTS.

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